Ako napísať list o uvoľnení lekárskych záznamov: Ako postupovať: 15 krokov (s obrázkami)

Existujú dve základné formy listov o uvoľnení zo zdravotných dôvodov. Môžete ho napríklad vypracovať, ak chcete, aby lekár vydal vašu zdravotnú dokumentáciu inej osobe. Iný druh lekárskeho povolenia udeľuje dospelému oprávnenie vyhľadať lekárske ošetrenie pre vaše dieťa. Predtým, ako vaše dieťa môže ísť na výlet alebo športovať, možno budete musieť podpísať jedno z týchto povolení.

Metóda 1 z 2:Uvoľnenie vašich zdravotných záznamov


Formátujte svoj list. List môžete zostaviť ako štandardný obchodný list. Uistite sa, že používate čitateľné písmo. Najlepšie funguje napríklad Times New Roman alebo Arial 12 bodov. List môžete adresovať lekárovi alebo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý vedie záznamy, ktoré chcete vydať.

  • Ak ste zdravotníckym pracovníkom, možno budete chcieť vypracovať formulár, ktorý môžu používať vaši pacienti. Nastavte ho ako šablónu a vložte prázdne riadky pre informácie, ktoré sa budú meniť v závislosti od pacienta.


Vypracujte návrh splnomocnenia. Musíte výslovne určiť, ktorému lekárovi dávate súhlas na zverejnenie vašich informácií. Mali by ste tiež určiť, komu by mali sprístupniť vaše zdravotné záznamy.

  • Mohli by ste napísať: „Povoľujem, aby spoločnosť Piedmont Medical Practice používala a poskytovala moje chránené zdravotné informácie opísané nižšie Dr. Caryn Smith, 2222 High Street, City, Nevada, 12345.“


Uveďte časové obdobie pre sprístupnenie informácií. Mali by ste určiť, akého časového obdobia liečby sa toto uvoľnenie týka. Napríklad ste mohli navštevovať svojho lekára za posledných 10 rokov, ale chcete uvoľniť informácie len za posledné dva roky. Mali by ste uviesť.

  • Vzorové znenie by mohlo znieť: „Toto povolenie na poskytnutie zdravotných informácií sa vzťahuje na obdobie zdravotnej starostlivosti od 1. augusta 2013 do 2. apríla 2016.“
  • Prípadne môžete uviesť, že vaše uvoľnenie by sa malo vzťahovať na „všetky minulé, súčasné a budúce obdobia.“


Určite, aké informácie sa majú zverejniť. Môžete zverejniť všetky lekárske informácie alebo môžete zverejniť len niektoré záznamy. Mali by ste uviesť, aby lekár vedel, čo má uvoľniť.

  • Ak chcete zverejniť všetko, potom zahrňte tento text: „Povoľujem vydanie kompletnej zdravotnej anamnézy (vrátane všetkých informácií týkajúcich sa HIV alebo AIDS, starostlivosti o duševné zdravie, prenosných chorôb alebo liečby závislosti od alkoholu a drog).“
  • Ak chcete sprístupniť len konkrétne záznamy, môžete presne uviesť, čo chcete sprístupniť. Prípadne môžete uviesť, že zverejňujete celú svoju zdravotnú anamnézu okrem určitých informácií. Uveďte, aké informácie by mali byť zadržané.


Uveďte, ako dlho je vaše oprávnenie účinné. Ak lekárovi neuvediete dátum, môže si myslieť, že oprávnenie trvá neobmedzene dlho. V súlade s tým by ste mali uviesť, kedy uplynie jeho platnosť, čo môže byť dátum alebo udalosť.

  • Môžete napísať: „Toto oprávnenie platí do 31. augusta 2016.“
  • Alebo môžete napísať: „Toto splnomocnenie platí do dátumu mojej operácie.“


Zahrňte ďalšie všeobecné ustanovenia. Chcete tiež zahrnúť niekoľko všeobecných vyhlásení o vašom práve odvolať splnomocnenie a o tom, ako môžu byť informácie použité. Tieto informácie sú dôležité najmä vtedy, ak ste zdravotníckym pracovníkom, ktorý pripravuje šablónu pre svojich pacientov. Uveďte nasledujúce údaje:

  • „Beriem na vedomie, že toto oprávnenie môžem kedykoľvek písomne odvolať. Moje odvolanie nie je účinné v rozsahu, v akom už niekto na základe môjho splnomocnenia konal, alebo ak bolo moje splnomocnenie získané, aby poisťovňa mohla napadnúť poistnú udalosť.“
  • „Tieto zdravotné informácie môže použiť osoba, ktorú splnomocňujem na ich prijatie, na lekárske ošetrenie, konzultácie alebo iné účely podľa môjho pokynu. Beriem na vedomie, že moja platba, registrácia, nárok na dávky alebo liečba nebudú podmienené tým, či podpíšem toto splnomocnenie.“
  • „Beriem na vedomie, že informácie použité alebo zverejnené na základe tohto oprávnenia už nemusia byť chránené štátnymi alebo federálnymi zákonmi.“


Podpíšte uvoľnenie. Vaše uvoľnenie nie je účinné, kým ho nepodpíšete. V súlade s tým uveďte záverečné slová „Ďakujem“ a potom pripojte svoj podpis, ako aj riadok, do ktorého môžete vytlačiť svoje meno. Nezabudnite si uchovať kópiu listu o uvoľnení pre svoje záznamy.

  • Osobne doručte súhlas lekárovi alebo ho pošlite doporučenou poštou s doručenkou.

Metóda 2 z 2: Povolenie na liečbu dieťaťa


Sformátujte svoj dokument. Väčšina škôl by mala mať formuláre pre účasť na športových alebo iných aktivitách. Ak však vypracovávate zverejnenie pre inú situáciu, mali by ste nastaviť písmo na niečo čitateľné – najlepšie sa hodí 12-bodové písmo Times New Roman.

  • Nemusíte písať obchodný list, hoci ak chcete, môžete. Namiesto toho môžete jednoducho napísať formulár, pokiaľ obsahuje všetky potrebné informácie.
  • Ak vytvárate šablónu, ktorú môžu rodičia používať, uveďte tieto informácie ako záhlavie: „Tento formulár udeľuje dospelému dočasné splnomocnenie na zabezpečenie a poskytnutie zdravotnej starostlivosti v prípade núdze pre maloletého bez sprievodu, keď nie je možné kontaktovať rodičov alebo zákonných zástupcov. Podpísaný formulár odovzdajte vedúcemu výletu.“[1]


Identifikujte sa. Na začiatku listu by ste mali uviesť, kto ste vy a vaše dieťa. Uveďte celé zákonné meno dieťaťa. Uveďte aj dospelú osobu, ktorej dávate súhlas na lekárske ošetrenie vášho dieťaťa.

  • Vzorové znenie by mohlo znieť: „My, Alice a Alexander Smithovci, týmto udeľujeme Melisse Jonesovej zo spoločnosti 5555 Southern Drive, Cityscape, NV 12345 oprávnenie na získanie lekárskeho ošetrenia pre naše dieťa, Evana Kevina Smitha.“[2]


Uveďte informácie o vašom dieťati. Poskytnite základné informácie, aby dospelá osoba zodpovedná za vaše dieťa mohla identifikovať vaše dieťa. O svojom dieťati by ste mali poskytnúť nasledujúce informácie, ktoré môžete uviesť:[3]

  • adresa bydliska
  • dátum narodenia
  • pohlavie


Meno lekára vášho dieťaťa. Uveďte meno lekára vášho dieťaťa, ako aj adresu jeho ordinácie. Uveďte aj telefónne číslo, ak ho poznáte.[4]

  • Mali by ste uviesť aj informácie o zdravotnom poistení, ako je názov programu a číslo poistnej zmluvy.


Uveďte dôležité zdravotné informácie. Uveďte tieto informácie, aby lekár mohol poskytnúť vhodnú liečbu. Uveďte alergie na lieky, ako aj všetky ostatné alergie, ktoré vaše dieťa má.[5]

  • Zaznamenajte tiež všetky liečebné postupy, ktoré vaše dieťa podstupuje. Ak má vaše dieťa napríklad astmu, uveďte túto informáciu.
  • Ak vaše dieťa užíva lieky, uveďte zoznam liekov a dávok, ktoré dostáva.[6]


Povolenie na ošetrenie. Mali by ste uviesť, na aké ošetrenie splnomocňujete dospelú osobu, aby vyhľadala ošetrenie pre vaše dieťa. Mali by ste byť čo najpodrobnejší. Túto časť začnite slovami: „Mám zákonnú starostlivosť o toto dieťa a splnomocňujem a súhlasím, aby Melissa Jonesová vykonala nasledujúce úkony…“ Zvážte uvedenie nasledujúcich údajov:[7]

  • podať všeobecnú prvú pomoc
  • privolať zdravotnícky personál, ak je zranenie život ohrozujúce alebo si vyžaduje okamžité urgentné ošetrenie
  • Röntgenové vyšetrenie
  • anestetikum
  • transfúzie krvi
  • lieky
  • akúkoľvek inú liečbu, ktorú príslušní zdravotnícki pracovníci považujú za vhodnú


Uveďte, ako dlho je povolenie účinné. Uveďte, že toto splnomocnenie udeľujete pred akýmkoľvek lekárskym ošetrením, a uveďte aj dátum, kedy jeho platnosť končí.

  • Môžete napríklad napísať: „Toto povolenie sa udeľuje pred akýmkoľvek lekárskym ošetrením. Je však dané očakávanie, že určený dospelý použije svoj najlepší úsudok na základe rady zdravotníckeho personálu. Toto oprávnenie je platné do 1. septembra 2017.“[8]

  • Podpíšte sa ako rodič alebo zákonný zástupca. Mali by ste uviesť svoj podpis, vytlačené meno a dátum. Spolu s vami by sa mal podpísať aj svedok alebo notár.[9]

    • Notára nájdete na väčšine súdov, mestských alebo obecných úradov a vo veľkých bankách. Nezabudnite si priniesť dostatočný osobný doklad totožnosti, napríklad platný cestovný pas alebo štátom vydaný občiansky preukaz. Pravdepodobne budete musieť zaplatiť malý poplatok za použitie notára.
  • Odkazy