Ako napísať odvolací list k lekárskemu nároku (s obrázkami)

Mať zdravotné poistenie nie je zárukou, že všetko, čo vám lekár nariadi, bude hradené. Ak vaša poisťovňa zamietne platbu za lekársky zákrok, budete musieť napísať list, v ktorom sa proti rozhodnutiu odvoláte. Zákon o dostupnej starostlivosti zvýšil práva pacientov týkajúce sa odvolaní. Poisťovne sú teraz povinné vysvetliť presné dôvody, prečo zamietli vašu žiadosť o odškodnenie. Musí vám tiež poskytnúť šesť mesiacov na odvolanie. Ak ide o značnú sumu peňazí, mali by ste vynaložiť úsilie na odvolanie sa proti nároku.

Časť 1 zo 4: Preskúmanie popierania vášho tvrdenia


Najprv vylúčte jednoduché chyby. Niekedy je žiadosť zamietnutá z dôvodu jednoduchej administratívnej chyby. Tieto chyby sa zvyčajne najľahšie napravujú. Prečítajte si celú dokumentáciu od vašej poisťovne, aby ste sa uistili, že v nej nie sú zjavné chyby. Ak zistíte, že chybu urobil niekto v ordinácii vášho lekára, kontaktujte pracovníkov ordinácie a požiadajte ich, aby vašej poisťovni predložili opravené formuláre. Ak sa zdá, že chybu urobil niekto z vašej poisťovne, zavolajte jej, upozornite ju na chybu a požiadajte ju, aby vám poslala aktualizované dokumenty so správnymi informáciami.[1]

  • Skontrolujte, či je vaše meno napísané správne, pre prípad, že si poisťovňa pomýlila váš súbor s cudzím. Skontrolujte aj identifikačné číslo vašej poistnej zmluvy a dátum vykonania zákroku, aby ste sa uistili, že boli zadané správne.
  • Skontrolujte kód procedúry, aby ste sa uistili, že je správny. Ak si nie ste istí, možno si to budete musieť overiť u svojho lekára, poisťovne alebo u oboch.
  • Porovnajte meno a informácie o vašom lekárovi s vašimi poistnými podmienkami, aby ste sa uistili, že poisťovňa schválila vášho lekára na úhradu. Uistite sa, že je všetko napísané správne.
  • Prečítajte si opis poskytnutých služieb a uistite sa, že presne zodpovedá poskytnutému postupu.


Požiadajte svojho lekára, aby preformuloval svoje vyhlásenie. Ak vám poisťovňa zamietla žiadosť o poistné plnenie za zákrok, ktorý váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti považoval za nevyhnutný, môže ísť o rozpor medzi znením vyjadrenia vášho lekára a znením pokynov vašej poisťovne. Vezmite si kópiu pokynov vašej poisťovne do ordinácie vášho lekára. Lekár môže byť schopný preformulovať svoje vyjadrenie tak, aby bolo presnejšie v súlade s usmerneniami vašej poisťovne.[2]

  • Vytlačte si časť „klinických smerníc“ vašej poisťovne, ktorá sa týka vášho prípadu. Vygooglite si názov svojej poisťovne a slová „medical policies“ alebo „clinical policies“, aby ste našli správnu dokumentáciu.
  • Pokyny poisťovne sú často zverejnené na jej webovej stránke pre pohodlie lekárov, ale sú prístupné aj členom.
  • Aj keď nerozumiete odbornému žargónu, ktorý používa vaša poisťovňa, váš lekár vám ho vysvetlí. Vytlačte si celú časť týkajúcu sa vašej liečby a opýtajte sa, či sa na ňu pozrie.


Spýtajte sa poisťovne, prečo bola vaša žiadosť zamietnutá. Zavolajte do poisťovne a požiadajte ju o vysvetlenie, prečo bola vaša žiadosť o zdravotné poistenie zamietnutá. Nenechajte sa zastrašiť agentom, ani sa vás nesnažte zmiasť – neukončite hovor, kým úplne nepochopíte jeho zdôvodnenie.[3]

  • Pri rozhovore s poisťovacím agentom buďte čo najtrpezlivejší a zdvorilí. S najväčšou pravdepodobnosťou to nebola chyba tejto osoby, že vaša žiadosť bola zamietnutá, a možno vám bude ochotnejšia pomôcť počas procesu, ak budete mať priateľské vzťahy. Hovor môžete začať napríklad slovami: „Dobrý deň, volám, aby som sa pokúsil pochopiť, prečo som dostal oznámenie, že mi bola zamietnutá žiadosť o lekárske služby. Mohli by ste mi to vysvetliť?“ (Agent bude potom nepochybne potrebovať niektoré konkrétne informácie o vašej poistnej udalosti, ktoré by ste mali byť schopní poskytnúť.)
  • Ak sa počas hovoru rozčúlite, priznajte, že ste v strese z vašej poistnej udalosti. Ospravedlňte sa za stratu pokoja a povedzte agentovi, že viete, že situácia nevznikla jeho vinou. Ak sa to stane, jednoducho sa zastavte, zhlboka sa nadýchnite a potom pokračujte: „Je mi to ľúto, ale dúfam, že chápete, aké je to pre mňa dôležité, aby som pochopil. Mohli by ste to prosím vysvetliť ešte raz?“


Vyžiadajte si dokumentáciu. Zavolajte do poisťovne a požiadajte o kópie všetkých relevantných dokumentov, ktoré vo vašich spisoch chýbajú. Ak boli v dôsledku telefonického rozhovoru vykonané nejaké opravy alebo zmeny vo vašom spise, požiadajte poisťovňu o zaslanie kópií nových, zmenených dokumentov.[4]

  • Budete potrebovať oficiálny list o zamietnutí.
  • Budete potrebovať kópiu s podrobnými informáciami o pokrytí vašej politiky. Tento dokument, niekedy nazývaný „Evidencia krytia“, by mal vysvetľovať usmernenia, ktoré vaša poisťovňa používa na určenie toho, či je lekársky zákrok z lekárskeho hľadiska nevyhnutný.
  • Môžete tiež skontrolovať na internete, či vaša poisťovňa zverejnila svoje doklady o poistnom krytí.


Zaznamenávajte si všetky telefonáty, ktoré uskutočníte. Pri rozhovore s poisťovňou si robte podrobné poznámky, ktoré môžete použiť v budúcnosti. Napíšte krátke zhrnutie rozhovoru a poznámky si uložte do toho istého súboru ako dokumentáciu.[5]

  • Zapíšte si meno osoby, s ktorou ste hovorili, jej pracovnú pozíciu a dátum a čas hovoru.
  • Na konci rozhovoru požiadajte o „referenčné číslo výzvy“. To môže pomôcť eliminovať potrebu opakovať váš prípad pri každom telefonáte.
  • Ak bolo podané odvolanie, požiadajte o číslo „obrazu dokumentu.“ To môže telefonickému agentovi pomôcť rýchlejšie vytiahnuť vaše informácie pri ďalšom telefonáte.

Časť 2 zo 4:Príprava odvolania


Požiadajte agenta poisťovne, aby vám načrtol postup podávania odvolaní. Zavolajte do poisťovne a opýtajte sa, aké kroky musíte podniknúť, aby ste sa mohli odvolať proti zamietavému rozhodnutiu. Nemusíte to robiť konfrontačne. Odvolanie sa proti nároku je len súčasťou činnosti. Budete však potrebovať pomoc pri pochopení tohto procesu.[6]

  • Ak ste sa rozhodli, že podáte odvolanie, jednoducho sa opýtajte: „Vysvetlíte mi, prosím, čo musím urobiť, aby som sa mohol odvolať proti tomuto rozhodnutiu??“
  • Opýtajte sa svojej poisťovne, či vyžaduje nejaké osobitné formuláre. Ak áno, nechajte si ich ihneď poslať alebo zistite, či sú dostupné online.
  • Vysvetlenie dávok, ktoré ste dostali pri otvorení poistnej zmluvy, by malo obsahovať podrobnosti o postupe poisťovne pri podávaní odvolaní.
  • Zistite, aká je vaša lehota na podanie odvolania. Agent by vám mal vedieť poskytnúť konkrétny termín. Uistite sa, že ste si ho poznačili a zaznačili do kalendára.


Zhromaždite všetky relevantné informácie, ktoré budete potrebovať. Predtým, ako začnete písať list, zhromaždite všetky relevantné informácie v jednom súbore. Pri písaní listu sa môžete odvolávať na konkrétne dokumenty. Najmä si dajte dohromady niektorý z nasledujúcich dokumentov:

  • poznámky z návštevy u lekára
  • kópiu vašej poistnej zmluvy so zvýrazneným príslušným znením
  • kópiu listu o zamietnutí vašej žiadosti
  • kópiu všetkých účtov alebo oznámení, ktoré ste mohli dostať v súvislosti s poistnou udalosťou
  • všetky poznámky, ktoré máte z predchádzajúcich telefonických rozhovorov týkajúcich sa poistnej udalosti.


Zhromaždite podporné informácie od svojho lekára. Zavolajte do kancelárie svojho lekára hneď, ako sa o probléme dozviete. Požiadajte o písomnú dokumentáciu k vášmu prípadu, v ktorej konkrétne opíšte postup a dôvody, prečo bol z lekárskeho hľadiska nevyhnutný.

  • Váš lekár môže tiež vyhotoviť kópie poznámok z vašich kariet, ktoré by ste mohli priložiť.
  • Požiadajte lekára, aby vám poskytol kópie všetkých lekárskych záznamov, ktoré sa týkajú vášho prípadu. Čím viac dôkazov máte na podporu svojho nároku, tým lepšie.


urobte si kópie príslušných článkov z lekárskych časopisov. Ak o svojom postupe nájdete nejaké informácie, ktoré potvrdzujú jeho účinnosť alebo nevyhnutnosť, urobte si kópie článku. Uistite sa, že vaše informácie sú získané z autoritatívnych, odborne preskúmaných lekárskych zdrojov.

3. časť zo 4:Písanie listu o odvolaní sa proti lekárskemu nároku


Uveďte svoje identifikačné údaje. Začnite svojím menom, adresou, číslom poistnej zmluvy, číslom žiadosti a akýmikoľvek ďalšími referenčnými číslami, ktoré ste mohli získať (prostredníctvom listov alebo telefonicky) a ktoré identifikujú váš prípad.

  • Uveďte číslo svojej poistnej zmluvy, dátumy prijatia a prepustenia a presnú výšku poplatkov, ktoré požadujete.
  • Namiesto toho, aby ste tieto podrobné informácie uvádzali vo forme viet vo svojom liste, je pravdepodobne najprospešnejšie uviesť ich v odkazovom riadku v hornej časti listu. V hornej časti strany sa napríklad uvedie vaše vlastné meno a adresa a potom adresa odvolacieho úradu, ako v štandardnom obchodnom liste. Potom na jeden alebo dva riadky pod adresu napíšte „Ad: Claim No. 12345, politika č. A678.“ Potom pokračujte v liste: „Vážený pán alebo pani.“


List adresujte riaditeľovi pre reklamácie, ak nie je uvedené inak. V prvom odseku listu uveďte meno poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a dátum poskytnutia príslušných služieb.

  • Ak je v procese odvolania vašej poisťovne uvedená konkrétna osoba, ktorej by sa mali odvolania adresovať, adresujte svoj list tejto osobe.
  • V úvodnom odseku vysvetlite svoju situáciu: „Som pacientom Dr. Smith a píšem vám, aby som sa odvolal proti zamietnutiu zákroku, ktorý vykonal 1. júla 2016.“


Opíšte situáciu vlastnými slovami. Vysvetlite svoj zdravotný stav a spôsob, akým ovplyvňuje váš život. Povedzte poisťovni, prečo potrebujete predpísaný postup, zariadenie alebo službu.

  • Pri výbere slov buďte zdvorilí a snažte sa, aby vaša frustrácia nebola v liste príliš viditeľná. V takomto liste je vždy užitočnejšie obmedziť sa na vecné informácie, a nie na emocionálne.


Vysvetlite, prečo si myslíte, že by mal byť tento postup hradený. Uveďte dôvody, prečo by sa na daný lekársky zákrok mala vzťahovať vaša poistná zmluva. Používajte vlastné slová a snažte sa vyhnúť lekárskemu žargónu.

  • Ak sa odvolávate len proti časti (častiam) nároku, uveďte, ktorú (ktoré) časť (časti) spochybňujete.


Predložte svoje dôkazy. Opíšte ďalšie dokumenty, ktoré prikladáte, a uveďte, prečo si myslíte, že podporujú váš prípad. Ak sa domnievate, že daná služba pomôže predísť budúcim výdavkom, napríklad opätovnej hospitalizácii alebo problematickým vedľajším účinkom, nezabudnite vysvetliť, prečo.

  • Pri písaní listu uveďte konkrétne odkazy na príslušné priložené dokumenty. Zvýraznite dôležité pasáže vo svojich podporných dokumentoch. Môžete napríklad povedať: „Konkrétne sa domnievam, že v odseku 17 Vyhlásenia o krytí poistnej zmluvy (strana 26) sa uvádza, že tento typ zákroku by mal byť krytý.“


Argumentujte, že povolenie vašej žiadosti ušetrí spoločnosti peniaze. Veľmi presvedčivým argumentom je preukázať, že zaplatenie tejto pohľadávky neskôr ušetrí poisťovni peniaze. Ak vaša poisťovňa odmieta uhradiť určitý postup, môžete sa ju pokúsiť presvedčiť, že schválenie tejto žiadosti ju bude z dlhodobého hľadiska stáť menej peňazí.

  • Príklad zamietnutej žiadosti: Poisťovňa zamietne žiadosť o úhradu zariadenia potrebného na podávanie liekov doma prostredníctvom J-trubice (jejunostomická vyživovacia trubica slúži na odvzdušnenie alebo odvodnenie žalúdka pacienta a/alebo na poskytnutie alternatívnej metódy kŕmenia pacienta alebo podávania liekov).
  • Príklad odvolacieho prípadu: Poistenec vysvetľuje poisťovni, že ak neuhradí túto pohľadávku vo výške 200 USD mesačne, jedinou alternatívou by bolo podávanie mnohých liekov pacientovi intravenózne v nemocnici, čo by stálo viac ako 1 000 USD denne.


Požiadajte o preskúmanie prípadu. Osobitne požiadajte poskytovateľa poistenia o opätovné preskúmanie vašej žiadosti. Uveďte, či informácie v prvom tvrdení boli správne alebo či boli niektoré informácie zmenené.


Svoj list ukončite zdvorilým spôsobom. Poďakujte príjemcovi za jeho čas a rýchlu pozornosť. Uveďte svoje telefónne číslo, e-mailovú adresu alebo akýkoľvek iný vhodný spôsob, ako vás možno zastihnúť.

  • Uveďte kontaktné údaje na seba aj na lekára.
  • Typický záverečný odsek by mohol znieť: „Ak máte akékoľvek ďalšie otázky týkajúce sa tohto odvolania alebo môjho nároku, môžete mi zavolať na číslo 555-1234 alebo sa môžete obrátiť na môjho lekára, dr. John Smith, tel. 555-6789.“

4. časť zo 4:Odoslanie odvolania k žiadosti o odškodnenie


Sledovanie v rámci povinného časového harmonogramu. Príprava odvolacieho listu môže zabrať určitý čas, ale musíte ho predložiť pred uplynutím lehoty. Nikdy neočakávajte, že vás poisťovňa bude sledovať – buďte aktívni. Ak zmeškáte termín, riskujete, že prídete o možnosť preskúmania vášho prípadu.[7]


Priložte podporné dokumenty. Do obálky priložte všetku dokumentáciu, ktorú ste zhromaždili v súvislosti s vaším prípadom. Dokumenty pripevnite k listu, aby ste znížili pravdepodobnosť, že sa pri otvorení listu stratia.

  • Priložte list od svojho lekára, najmä ak sa vám podarilo získať preformulované vyhlásenie, ktoré sa viac zhoduje s uvedenými zásadami vašej poisťovne.
  • Pripojte všetky získané lekárske záznamy a všetky poznámky, ktoré si váš lekár mohol urobiť o vašom prípade.
  • Priložte kópie všetkých relevantných článkov z lekárskych časopisov, ktoré nájdete a ktoré podporujú daný postup ako medicínsky relevantný.


Požiadajte svojho lekára, aby váš list skontroloval. Ak sa domnievate, že váš lekár by bol ochotný váš prípad preskúmať, požiadajte ho, aby si váš list pred odoslaním prečítal. Váš lekár si môže všimnúť detail, ktorý ste prehliadli, alebo aspekt prípadu, ktorý ste nesprávne pochopili.


  • List pošlite doporučenou poštou. Vyžiadajte si spätné potvrdenie, aby ste mali dôkaz, že poisťovňa dostala váš list v stanovenom termíne. Ak sa váš list stratí v pošte alebo ho poisťovňa stratí, budete môcť presne preukázať, kedy ste list odoslali.

    • Uschovajte si aspoň jednu kópiu listu, potvrdenie o doručení poštou a číslo zásielky a kópie všetkej korešpondencie týkajúcej sa vašej žiadosti.
  • Odkazy