Ako vyriešiť spor o pohľadávku so zdravotnou poisťovňou

Keď idete do nemocnice na lekársku starostlivosť, vaše zdravotné poistenie môže pokryť niektoré alebo všetky náklady. Keď nemocnica vystaví účet za svoje služby, často podá žiadosť vašej poisťovni. Vaša poisťovňa potom uhradí časť alebo všetky náklady a vy budete zodpovední za zvyšok. Niekedy sa môže stať, že sa s poisťovňou nedohodnete na tom, koľko by mala uhradiť alebo za koľko by ste mali byť zodpovední. Ak nesúhlasíte, musíte najskôr interne spochybniť zamietnutie poistného krytia zo strany poisťovateľa (i.e., so samotnou poisťovňou). Ak nie ste spokojní s výsledkom internej sťažnosti, môžete toto rozhodnutie napadnúť externe na štátnej alebo federálnej vláde. Ak všetko ostatné zlyhá, môžete sa obrátiť na súd.

Časť 1 z 3:Interné spochybnenie rozhodnutia

Podanie žaloby. Keď dostanete službu (napr.g., krvné testy, ročné vyšetrenie, operácia) od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (napr.g., nemocnice, chirurgické centrá, lekárske laboratóriá), tento poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zvyčajne predloží žiadosť vašej poisťovni. Za určitých okolností však, ak vám zdravotné služby poskytuje poskytovateľ, ktorý nie je v sieti vašej poisťovne, môžete byť nútení podať sťažnosť sami. Ak chcete podať žiadosť sami, obráťte sa na svoju poisťovňu a získajte formulár žiadosti. Vyplníte formulár žiadosti a pošlete ho späť poisťovni.

  • Po podaní sťažnosti vaša poisťovňa túto sťažnosť spracuje a rozhodne, akú sumu uhradí. Tento výpočet sa vykoná na základe plánu zdravotného poistenia, ktorý máte. Vaša poisťovňa priamo zaplatí poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti sumu, ktorá je hradená z vášho poistenia.[1]
  • Ak vaša poisťovňa hradí všetky náklady, nebudete musieť robiť nič iné.

Počkajte na oznámenie vašej poisťovne. Ak musíte časť účtu uhradiť z vlastného vrecka, dostanete od poisťovne vysvetlenie výhod (Explanation of Benefits – EOB). Vysvetlí, čo bolo hradené a čo nie, spolu s vysvetlením, prečo. Na vašom EOB bude uvedená aj suma, ktorú vám bude účtovať poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vám potom pošle účet na danú sumu.[2]

  • Poisťovňa je povinná zaslať vám toto oznámenie do 15 dní, ak žiadate o predchádzajúce povolenie; do 30 dní v prípade zdravotných služieb, ktoré ste už dostali, alebo do 72 hodín v prípade urgentnej starostlivosti.[3]
  • Vzory EOB nájdete na internete. Pozrite si niektoré z nich od vašej poisťovne, aby ste porozumeli informáciám na nich uvedeným.[4]

Zistite, čo viedlo k zamietnutiu úhrady. Keď sa pozriete na svoj EOB, bude tam všeobecné vysvetlenie, prečo niektoré služby neboli hradené. Môžete podať interné odvolanie u svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak si myslíte, že niektoré služby, ktoré neboli hradené, by mali byť. Niektoré príklady bežných zamietnutí môžu zahŕňať:

  • Dávka nie je ponúkaná v rámci vášho plánu;
  • Váš zdravotný problém sa začal pred tým, ako ste získali zdravotný plán;
  • Bola vám poskytnutá starostlivosť od poskytovateľa, ktorý nie je vo vašej sieti;
  • Požadovaná služba nie je „z lekárskeho hľadiska potrebná“;
  • už nie ste zaradený do plánu alebo
  • Poisťovateľ ruší vaše poistenie.[5]

Vyplňte všetky požadované formuláre. Ak ste dostali zamietnutie úhrady a domnievate sa, že vaša poisťovňa nemá pravdu, musíte ju kontaktovať, aby ste začali proces interného odvolania. Informácie o odvolaní zvyčajne nájdete na zadnej strane vášho EOB.[6]
Najčastejšie má vaša poisťovňa k dispozícii formuláre na riešenie sporov online.[7]
Internú sťažnosť musíte podať do 180 dní od prijatia EOB.[8]

  • Mnohé poisťovne vám napríklad poskytnú formulár, v ktorom vás požiadajú o vaše osobné údaje, ako aj o informácie o poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Potom uvediete typ sporu, ktorý máte, ako aj opis tohto sporu.[9]
    K svojmu sporu budete môcť zvyčajne pripojiť aj dokumenty vrátane účtov, údajov o úhrade, potvrdení a dokonca aj poznámok od lekára.

Podajte sťažnosť. Keď vyplníte formuláre sťažnosti, zvyčajne ich budete musieť zaslať na adresu uvedenú v EOB. Ak nemôžete nájsť adresu, na ktorú máte poslať sťažnosť, obráťte sa na poisťovateľa a požiadajte ho o pomoc. Samotný formulár sťažnosti bude mať zvyčajne aj požadovanú adresu.[10]

Počkajte na odpoveď. Po podaní interného odvolania je poisťovňa povinná odpovedať do 30 dní, ak ide o službu, ktorú ste ešte nedostali, alebo do 60 dní, ak ste službu už dostali. Poisťovňa vám zašle písomné rozhodnutie. Ak poisťovňa súhlasí s úhradou nákladov, ktoré ste spochybnili, nemusíte robiť nič iné.

  • Ak však poisťovňa potvrdí svoje predchádzajúce rozhodnutie o zamietnutí krytia, vydá „konečné interné rozhodnutie o zamietnutí poistného plnenia“.“[11]
    Ak dostanete toto rozhodnutie, je potrebné, aby obsahovalo informácie o možnosti externého odvolania sa proti rozhodnutiu.[12]

Uschovajte si všetku korešpondenciu, ktorú ste dostali. Ak ste dostali konečné interné rozhodnutie o zamietnutí dávky, uschovajte si ho spolu s ostatnými informáciami, ktoré ste dostali počas interného odvolacieho procesu. Tento dokument obsahuje:

  • Váš EOB;
  • Vaša žiadosť o interné odvolanie;
  • Akékoľvek dokumenty, ktoré ste zaslali poisťovni;
  • Poznámky z akýchkoľvek rozhovorov, ktoré ste viedli s lekármi, právnikmi alebo poisťovňou, a
  • Akékoľvek ďalšie dokumenty, ktoré by podľa vás mohli byť relevantné.[13]

Časť 2 z 3: Externé napadnutie rozhodnutia

Preskúmanie vášho konečného interného rozhodnutia o zamietnutí dávky. Externe možno preskúmať len niektoré zamietnutia poistného krytia. Vo všeobecnosti môžete podať externé odvolanie v prípade:

  • Akékoľvek zamietnutie týkajúce sa lekárskych posudkov, s ktorými vy alebo váš poskytovateľ môžete nesúhlasiť s poisťovňou;
  • akékoľvek zamietnutie, ktoré zahŕňalo určenie, že postup bol experimentálny alebo výskumný, alebo
  • Zrušenie poistenia na základe tvrdenia, že ste pri podávaní žiadosti sfalšovali informácie.[14]

Určite, kto bude vybavovať vaše odvolanie. Externé odvolania sa vybavujú buď na štátnej, alebo federálnej úrovni. Ak má váš štát proces externého preskúmania, ktorý presahuje federálne požadované normy, budete postupovať podľa procesu vášho štátu. Ak však váš štát neponúka uspokojivý proces externého preskúmania, na vaše externé odvolanie bude dohliadať federálne ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb (HHS).

  • Ak si nie ste istí, kto bude vykonávať vaše externé preskúmanie, pozrite sa na svoj EOB, kde nájdete informácie, alebo sa pozrite na zoznam štátov, ktorý vedie HHS. Zoznam HHS nájdete na adrese https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/external_appeals.html.

Rozhodnite sa, kedy podáte externé preskúmanie. Písomnú žiadosť o externé preskúmanie musíte podať do 60 dní od prijatia konečného interného rozhodnutia o zamietnutí dávky.[15]
V naliehavých situáciách však môžete podať externé odvolanie súčasne s podaním interného odvolania.[16]

Žiadosť o preskúmanie. Ak využívate federálny proces externého preskúmania spravovaný HHS, podáte formulár žiadosti o preskúmanie federálnemu dodávateľovi MAXIMUS.[17]
Ak využívate štátom spravovaný proces externého preskúmania, musíte navštíviť webovú stránku ministerstva zdravotníctva alebo poisťovníctva vášho štátu.

  • Federálny formulár žiadosti o preskúmanie bude požadovať vaše osobné údaje; informácie o poisťovni; informácie o spore; a či je vaša pohľadávka naliehavá. Budete môcť predložiť aj podpornú dokumentáciu, ktorá bude zahŕňať všetky dokumenty, ktoré ste si doteraz uchovávali.
  • Formulár štátnej sťažnosti, napríklad v Kalifornii, bude požadovať vaše osobné údaje; informácie o vašej poisťovni; informácie týkajúce sa zdravia; špecifiká sporu a žiadosť o úľavu. Kalifornia vám tiež umožní pripojiť k odvolaniu podporné dokumenty.[18]

Čakajte na odpoveď. Vaše externé preskúmanie bude spracované do 60 dní od jeho prijatia.[19]
Ak dostanete priaznivé rozhodnutie, nebudete musieť robiť nič ďalšie. Ak je však vaša žiadosť o odškodnenie stále zamietnutá, možno sa budete musieť obrátiť na súd.

Časť 3 z 3:Obrátenie sa na súd

Najmite si advokáta. Keď si najímate advokáta, budete chcieť niekoho, kto má odborné znalosti a skúsenosti v oblasti poistného práva. Mali by ste hľadať najmä niekoho, kto v minulosti riešil prípady týkajúce sa zdravotnej starostlivosti. Ak hľadáte advokátov, prejdite na webovú stránku advokátskej komory vášho štátu a využite ich službu odporúčania advokátov. V Kalifornii môžete napríklad zavolať niekomu, kto vám položí niekoľko otázok o vašom prípade a potom vás odkáže na niekoľko kvalifikovaných advokátov vo vašom okolí.[20]

  • Pred najatím akéhokoľvek advokáta sa uistite, že ste si sadli na úvodnú konzultáciu. Počas konzultácie by ste sa mali opýtať na ich záznamy o úspešnosti, úroveň ich skúseností a ich oboznámenie sa s nárokmi, ktoré je potrebné uplatniť.
  • Okrem toho sa vždy uistite, že ste pred najatím niekoho prediskutovali dohody o odmene.

Posúďte silu svojho prípadu. Ak bol váš nárok do tohto bodu zamietnutý, zostáva vám jediná možnosť obrátiť sa na súd. V mnohých situáciách (nie vždy) sa však nebudete môcť odvolať proti rozhodnutiu externého preskúmania. To bude závisieť od plánu, ktorý máte, a od štátu, v ktorom žijete.[21]
Preto budete zvyčajne musieť žalovať poisťovňu na základe tvrdenia o „zlej viere.“ Žaloba v zlej viere zahŕňa preukázanie, že poisťovateľ nevyplatil poistnú udalosť, na ktorú sa vzťahuje vaše poistenie; že pred zamietnutím vašej poistnej udalosti nevykonal spravodlivé vyšetrovanie; alebo že vám neposkytol primerané oznámenie o dôvodoch zamietnutia vašej poistnej udalosti.[22]

  • Dokázať tieto veci na súde bude ťažké, ak ste už prehrali interné a externé preskúmanie.
  • Vzhľadom na malú pravdepodobnosť úspechu a obrovské náklady a čas, ktoré si súdny spor vyžaduje, by ste mali ísť na súd len vtedy, ak sa vy a váš advokát domnievate, že váš prípad je neuveriteľne silný.

Vypracujte sťažnosť. V žalobe opíšete svoju ujmu alebo škodu, vysvetlíte, ako žalovaný spôsobil škodu, preukážete, že súd má právomoc, a požiadate súd o úľavu.[23]
Dôveryhodný zdroj
Súdy Spojených štátov amerických
Oficiálne webové sídlo U.S. súdny systém
Prejsť na zdroj
V prípade zlej viery poisťovne bude vaša sťažnosť obsahovať:

  • Informácie o tom, ako vám bola zamietnutá poistná udalosť a ako dokážete, že sa tak stalo v zlej viere.
  • Informácie o žalovanom (vašej poisťovni) a o tom, ako spôsobil škodu, čo je v tomto prípade spôsobené tým, že je vašou poisťovňou a tým, že zamietol nárok na náhradu škody.
  • Pozitívne tvrdenie o príslušnosti, ktoré dáva súdu na vedomie, že môže prípad prijať. Ak podávate návrh na štátnom súde, podajte ho tam, kde máte poistné krytie. Ak podávate žalobu na federálny súd, budete musieť preukázať, že žalujete na základe niektorého federálneho zákona alebo že vy a poisťovňa sa nachádzate v rôznych štátoch.
  • Nárok na odškodnenie, ktorý bude predstavovať sumu, ktorá pokrýva náklady na zamietnutý nárok.

Podajte žalobu a doručte ju druhej strane. Keď je vaša žaloba kompletná, podáte ju súdnemu úradníkovi. Budete musieť zaplatiť poplatok za podanie žiadosti, pokiaľ od neho nebudete oslobodení. Od poplatkov za podanie žiadosti sa zvyčajne upúšťa len vtedy, ak máte finančné ťažkosti, ktoré môžete preukázať. V takom prípade musíte žalovaného informovať o konaní proti nemu. Na tento účel si necháte doručiť sťažnosť, ako aj predvolanie nezávislou treťou stranou. Tretia strana môže žalovanému doručovať rôznymi spôsobmi, ale musí vám vrátiť doklad o doručení.[24]

Pripravte sa na svoj prípad. Pred súdnym konaním je obdobie, počas ktorého si vy a žalovaný vymeníte informácie o vašom prípade. Tieto informácie môžu zahŕňať totožnosť svedkov a kópie dôležitých dokumentov.[25]
Dôveryhodný zdroj
Súdy Spojených štátov
Oficiálna webová stránka pre U.S. súdny systém
Prejsť na zdroj

  • V tejto súvislosti budete pravdepodobne vypovedať (i.e., rozhovor) s osobou z poisťovne, ktorá prijala rozhodnutie o zamietnutí vášho nároku. Okrem toho budete chcieť požiadať o akúkoľvek internú dokumentáciu, ktorá by vám mohla poskytnúť predstavu o tom, prečo bola poistná udalosť zamietnutá. Na oplátku budete musieť poskytnúť aj dokumenty a rozhovory.

Dohodnúť sa pred súdnym konaním. Sudca vás môže vyzvať, aby ste prípad vyriešili skôr, ako sa dostane na súd. Možno budete chcieť využiť formálne postupy, ako je mediácia a rozhodcovské konanie, aby ste sa pokúsili dosiahnuť dohodu.[26]
Dôveryhodný zdroj
Súdy Spojených štátov
Oficiálna webová stránka U.S. súdny systém
Prejsť na zdroj
Okrem toho môžete s druhou stranou vyskúšať menej formálne postupy a jednoducho si sadnúť za stôl a diskutovať o možných riešeniach.

  • Ak sa nepodarí dosiahnuť dohodu, budete sa musieť obrátiť na súd.
  • Zúčastniť sa súdneho konania. Na súdnom pojednávaní súd uplatní pravidlá dokazovania, aby určil, čo sa môže a čo nemôže vypočuť v súdnej sieni. Vy a odporca predložíte dôkazy a každá strana bude mať možnosť o týchto dôkazoch diskutovať. Po vypočutí všetkých dôkazov sudca alebo porota určí, kto je zodpovedný.[27]
    Dôveryhodný zdroj
    Súdy Spojených štátov amerických
    Oficiálna webová stránka pre U.S. súdny systém
    Prejsť na zdroj

    • Ak vyhráte, bude vám priznaná určitá suma odškodného. Ak prehráte, budete musieť buď pokračovať v odvolaní, alebo znížiť svoje straty.
  • Odkazy